La adicción al tabaco resiste donde más daño hace: los trastornos mentales
SOURCE:El Pais|BY:Adrián Cordellat
La falta de tratamiento del tabaquismo en salud mental agrava una brecha sanitaria asociada a una esperanza de vida hasta 20 años menor
Según datos del INE, en 2023 el 16,6% de la población mayor de 15 años en España fumaba a diario. La cifra no ha dejado de caer en los últimos años. En 2009, por ejemplo, el porcentaje de fumadores diarios alcanzaba el 26,2%. Esa buena noticia, que demuestra la efectividad de algunas políticas antitabaco, contrasta sin embargo con lo que ocurre en un grupo de población muy concreto. Según los resultados del estudio Trastorno por Uso de Tabaco en España (TUT-ESP), liderado por la Fundación Patología Dual, y presentado en el último congreso de la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD), más del 71% de las personas atendidas en dispositivos de salud mental y adicciones cumple criterios diagnósticos de trastorno por consumo de tabaco, un trastorno mental reconocido como tal en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5).
“En los dispositivos de salud mental fumar no es un hábito residual, sino una adicción masiva y no tratada. Mientras el consumo de tabaco se reduce en la población general, en salud mental permanece prácticamente intacto, existiendo una brecha de 50 puntos porcentuales que es una forma silenciada de inequidad sanitaria”, afirma el psiquiatra Ignacio Basurte, vicepresidente de la Fundación Patología Dual y autor principal del estudio.
Para esta diferencia existe una explicación biológica y genética: los circuitos cerebrales que median la adicción al tabaco también están involucrados en otros trastornos mentales, de forma que existe una vulnerabilidad compartida para todos ellos. “Los síntomas de los trastornos mentales favorecen que las personas que contactan con el tabaco en algún momento de su vida desarrollen una adicción más grave, consuman más cigarros y que, además, presenten más síntomas de abstinencia cuando dejan de fumar”, explica Carlos Parro, psiquiatra del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Gregorio Marañón de Madrid.
A ello, según el psiquiatra Néstor Szerman, presidente de la World Association on Dual Disorders (WADD), se une el conocido como efecto IMAO generado por elementos químicos de la combustión del tabaco, que producen un efecto antidepresivo en aquellos pacientes que sufren algún tipo de depresión. “La nicotina, además, tiene un efecto diferente en el cerebro de las personas con trastornos mentales graves, mejorando la hiperconectividad, la cognición y, quizás, dimensiones sintomáticas como la hostilidad en personas con esquizofrenia”, añade.
Sin embargo, este argumento biológico y genético solo explica en parte la enorme diferencia en las cifras de consumo de tabaco entre las personas con trastornos mentales y la población general. La otra explicación, según los expertos, se encuentra en la normalización del consumo de tabaco entre las personas con trastornos mentales, lo que provoca que muchas veces no se les ofrezca siquiera el tratamiento para dejar de fumar. De hecho, según datos del estudio TUT-ESP, el 73% de los usuarios de servicios de salud mental y adicciones nunca habría recibido tratamiento para reducir o abandonar su consumo, ya sea psicológico, farmacológico o combinado.
“No solo está normalizado socialmente, sino que para mí la actitud de muchos profesionales de la salud mental y de los circuitos de rehabilitación es lo más grave y es uno de los factores que más cronifica el consumo de tabaco. Pensamos que nuestros pacientes no van a poder dejar de fumar, que les va a costar mucho y entonces la actitud a veces de los profesionales es como un, ‘ay, pobrecito, si ya bastante tiene con su trastorno mental como para además pedirle esto’. Cuando en el fondo lo que deberíamos hacer es permitirles que sean libres para elegir sobre su adicción al tabaco”, lamenta Parro.
El psiquiatra, precisamente, lideró hace un año un trabajo conjunto de la SEPD y la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (SEPSM), publicado en la revista Spanish Journal of Psychiatry and Mental Health, en el que los expertos reclamaban que se ofreciera tratamiento para dejar de fumar “lo antes posible” a las personas con patología dual.
“Persiste una desconexión entre la percepción que tienen los profesionales médicos sobre el deseo de sus pacientes de dejar de fumar y la disposición real de estos a hacerlo; y esta desconexión constituye una barrera importante y limita la eficacia de los tratamientos para dejar de fumar en personas con trastornos mentales graves”, explica a EL PAÍS la doctora Laura Jean Bierut, investigadora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en San Luis.
Para la experta, abordar este problema requiere una “mayor concienciación y esfuerzo por parte de los profesionales de la salud” para reconocer y apoyar “los objetivos de cesación y reducción de daños” de sus pacientes con trastornos mentales graves. ¿El objetivo? Reducir una brecha que debería sonrojar a cualquier sistema sanitario: en Estados Unidos, las personas con trastornos mentales graves mueren, de media, unos 25 años antes que aquellas sin dichos trastornos. “El tabaquismo es el principal factor de riesgo modificable que contribuye a esta mortalidad prematura”, apunta la investigadora.
Un punto, el de la concienciación y el de la formación de los profesionales médicos, en el que insiste Néstor Szerman. “La falta de formación en patología dual es un factor determinante”, sostiene el psiquiatra, que lamenta que el nuevo Plan de Salud Mental del Ministerio de Sanidad apenas haga una mención “marginal” a la patología dual y que no mencione el trastorno por uso de tabaco, “ignorando que, según datos epidemiológicos, casi el 50% del tabaco vendido es comprado por personas que sufren algún trastorno mental y que este es la causa principal de que los pacientes con trastornos mentales graves vivan entre quince y veinte años menos que la población general”.
Limitaciones de los tratamientos
En 2012, Bierut encabezó otro estudio publicado en The American Journal of Psychiatry que concluyó que, si bien es cierto que los factores ambientales desempeñan un papel importante a la hora de determinar si fumamos nuestro primer cigarrillo, una vez realizada esa primera aproximación al tabaco, son los factores genéticos los que desempeñan un papel más destacado a la hora de determinar quién fuma más cigarrillos, quién inhala cada cigarrillo con mayor intensidad y quién tiene más dificultades para dejar de fumar.
“Los mismos factores genéticos que influyen en el desarrollo de la adicción a la nicotina también pueden modificar la eficacia de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. En nuestro estudio descubrimos que las personas con marcadores genéticos de alto riesgo para la adicción a la nicotina tenían más probabilidades de responder positivamente a los medicamentos para dejar de fumar”, explica.
Ese dato podría ser una buena noticia para los pacientes con trastornos mentales graves. Según se recoge en el artículo científico Trastorno por consumo de tabaco y otros trastornos mentales: el trastorno dual desatendido, hasta el momento existen cuatro tratamientos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE UU (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos para el tratamiento del trastorno de consumo de tabaco (TUD): las terapias de reemplazo de nicotina, vareniclina, citisina y bupropión.
A ellos habría que unir las intervenciones psicológicas (terapia de mejora motivacional, terapias cognitivo-conductuales y terapias de tercera generación –mindfulness, por ejemplo–), que han demostrado ser eficaces en personas con trastornos duales para tratar el trastorno por uso de tabaco. “Estas intervenciones mejoran los resultados al combinarse con tratamientos farmacológicos, y viceversa”, puede leerse en el documento.
“El tratamiento óptimo probablemente es el combinado, farmacológico con apoyo psicoterapéutico, e incluso me atrevo a decir que el combinado de diferentes opciones farmacológicas”, sostiene Parro. Para el experto, sin embargo, hay muchos hándicaps que explican por qué los pacientes con trastornos mentales graves no acceden a estos tratamientos. Por un lado, señala a la falta de formación de muchos profesionales, “que tienen a veces reticencias o directamente falta de conocimientos técnicos para utilizar las opciones farmacológicas” de las que se dispone.
De hecho, según Parro, muchos profesionales siguen teniendo miedo a utilizarlos por la interacción que puedan causar con los medicamentos psiquiátricos, aunque desde hace una década se han publicado diferentes ensayos clínicos que evidencian que estos fármacos no provocan un aumento notable de eventos adversos neuropsiquiátricos.
Por otro lado, la falta de evidencia “para poder saber qué pasa en situaciones en el mundo real y no en las que están encorsetadas o exactamente se ajustan a la ficha técnica” (combinación de fármacos, extensión de los tiempos de tratamiento por encima de lo indicado en la ficha técnica, etc.). Y, por último, en ese mismo sentido, las limitaciones impuestas por la Administración, que solo financia los fármacos para el tiempo indicado en la ficha técnica. Tres meses, por ejemplo, en el caso de la vareniclina, o 25 días en el caso de la citisina.
Las polémicas políticas de reducción de daños
Ante estas limitaciones, el presidente de la WADD lleva años reivindicando el abordaje de adicciones como la del tabaco “con tratamientos de reemplazo o sustitutivos”. Lo que se conoce como política de reducción de daños. Ahí entrarían en juego las terapias sustitutivas farmacéuticas como chicles, parches de nicotina o comprimidos, con indicación médica y avaladas por guías clínicas internacionales como parte del tratamiento del trastorno por consumo de tabaco. Y también alternativas no farmacéuticas, como los dispositivos electrónicos de administración de nicotina o las bolsitas de nicotina de uso oral.
En 2022, en un documento de posicionamiento ante las estrategias de reducción del daño del tabaco, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) concluía que estas alternativas no farmacológicas son adictivas y no son seguras. “La reducción del daño es una falsa solución, al representar una estrategia comercial de la industria tabaquera para incrementar sus ventas dificultando el control del tabaquismo, ya que retiene a los fumadores en el consumo de tabaco e impide que estos hagan intentos serios de abandono. Además, estos productos son una puerta de acceso a los adolescentes en el tabaco”, concluían los autores.
En enero de este año, sin embargo, la FDA aprobó, tras una exhaustiva revisión científica, la comercialización de 20 productos de bolsitas de nicotina. En el documento del anuncio, aunque se reconoce que no existe ningún producto de tabaco seguro, el órgano regulatorio estadounidense determina que estas bolsitas “presentan un menor riesgo de cáncer y otras afecciones graves” y tienen “el potencial de brindar un beneficio a los adultos que fuman cigarrillos o usan otros productos de tabaco sin humo”.
El reto, coinciden los expertos, es cómo lograr que los pacientes con trastornos mentales que no consiguen dejar de fumar con los tratamientos médicos se beneficien de esta política de reducción de daños sin perjudicar a la población general. Y sin que otras personas, especialmente la población adolescente, se enganchen a estos productos de nicotina por su atractivo y con una falsa sensación de seguridad. “Creo que tenemos que conseguir tener más evidencia para opinar desde un punto de vista científico y no desde el moralismo. Ese reto está ahí, pero me parece mala idea que nos impida poder beneficiar de otras estrategias de reducción de daños a pacientes que no consiguen dejar de fumar”, concluye Parro.