La resaca de la crisis de los cribados: de la confusión ciudadana al temor a que se frenen otros programas de detección del cáncer | Retrui News | Retrui
Los expertos recuerdan que las estrategias poblacionales de detección temprana salvan vidas, pero el diseño ha de ser eficiente y la participación, elevada
La crisis de los cribados en Andalucía amenaza con traer cola. Este escándalo sanitario no solo ha puesto en peligro la vida de miles de mujeres —durante casi tres años, más de 2.000 con mamografías dudosas no fueron avisadas para repetir las pruebas y algunas terminaron desarrollando un tumor—, sino que también ha colocado en el punto de mira a las grandes estrategias poblacionales de prevención del cáncer. Y la resaca de esta sacudida a la imagen de una de las joyas de la sanidad pública puede ser dura. “Una de las cosas que preocupa es que situaciones de crisis como estas provoquen desconfianza en el sistema”, admite Laia Bruni, responsable del proyecto de cribado de cáncer de cérvix del Instituto Catalán de Oncología (ICO).
Los expertos todavía no se atreven a pronosticar el impacto que tendrá esta crisis sanitaria a medio plazo sobre la participación en programas de detección precoz del cáncer ya en marcha, pero sí admiten que toda la polémica puede generar recelos en la calle y alimentar la confusión ciudadana respecto a por qué y cuándo tiene sentido hacerse estas pruebas. Y hay también quien teme que la grave crisis abierta con las mamografías, el programa de detección temprana más consolidado, repercuta negativamente en el despliegue de nuevos cribados.
La sanidad pública española ofrece actualmente tres cribados poblacionales frente al cáncer —de mama, colon y cuello uterino—, además de los neonatales, que buscan identificar dolencias genéticas en los recién nacidos mediante la conocida como prueba del talón. La razón de que no haya más cribados es la dificultad de establecer con la evidencia científica disponible que el plan realmente mejora la salud de la población.
A principios de noviembre, una mujer diagnosticada con cáncer de mama metastásico a los 43 años, empezó a recoger firmas para ampliar la edad del cribado de este tumor y que se hagan mamografías a partir de los 40 —en la mayoría de comunidades, el chequeo bienal empieza a los 50—. “Hay que adelantar los cribados. Es un clamor popular, se nota en el ambiente”, explicaba a este diario.
La petición suma ya más de 55.000 apoyos, pero la decisión de ampliar o no la edad de un cribado es un asunto extremadamente complejo. Tiene que tener un respaldo científico, que demuestre que los beneficios de someter a una persona a priori sana a estas pruebas es mayor que los eventuales riesgos (que los hay).
De hecho, la comunidad científica ha dado el visto bueno a ampliar la edad de cribado de cáncer de mama, pero solo a partir de los 45 y luego, por el final. Es decir, pasar de 70 a 75 años la edad máxima, porque han visto que la incidencia es mayor en ese grupo etario y se beneficiaría más. Pero expandir una estrategia poblacional de estas dimensiones es un trabajo ingente y lleva tiempo, explica Gemma Binefa, responsable de los cribados de mama y colon en el ICO: “No podríamos hacer de 69 a 75 de golpe porque saturarías el sistema, se quedaría gente en lista de espera”. La idea es ir incorporando paulatinamente a las de 49 y dejar dentro del sistema a las de 69.
El debate sobre la edad de los cribados es un tema recurrente entre los expertos. Y también en la calle. Sobre todo, ahora que se observa una tendencia al alza de algunos tumores en adultos jóvenes. Pasa también en el de colon, cuenta Antoni Castells, director médico del Hospital Clinic de Barcelona y uno de los impulsores de este cribado en Cataluña: “Se ha discutido si ampliar el cribado a antes de los 50 porque es una realidad que aumentan los casos en la franja de 45 a 50. Sin embargo, en números absolutos, los casos que encontramos en esa franja son muchos menos que los que vemos en mayores de 50″.
Coste-efectivo: más allá del dinero
Castells recalca que los cribados tienen que ser coste-efectivos, pero aclara que esto va más allá del dinero: “No es solo un tema económico, sino de recursos [como la disponibilidad de hacer colonoscopias]. La capacidad instalada es limitada y si lo ofertas a esa franja, no lo puedes ofertar en otros contextos. Incluso aunque tuvieses recursos económicos infinitos, formar radiólogos y endoscopistas no se hace de la noche a la mañana”. El médico señala, en este caso, que es más eficiente ampliar el cribado de 70 a 75 años, donde la incidencia de cáncer de colon es mayor y el beneficio de una detección precoz, más alto.
Los cribados no son fáciles de gestionar, advierte Adrián Aginagalde, vocal de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública y Gestión Sanitaria: “Es el programa de salud pública más complejo de poner en marcha y sostener. Uno de los que más recursos consume y muy difícil de escalar [aumentar la población incluida]”. ¿Por qué? Porque tocan casi todas las teclas del sistema sanitario, desde el trabajo administrativo para programar citas, hasta la realización y valoración de las pruebas, la revisión de los casos dudosos o el diagnóstico y el tratamiento de los positivos. Y hacer encajar todo eso en la actividad ordinaria del sistema de salud es una tarea complejísima.
Por eso seleccionar muy bien a la población diana es fundamental para optimizar los resultados. Es decir, para detectar el mayor número de casos de forma temprana y evitar, en la medida de lo posible, falsos positivos o sobrediagnósticos, que son dos de los riesgos de estas pruebas porque implica someter a una persona sana a pruebas o tratamientos innecesarios.
La importancia de la participación
Otra arista importante en los cribados es la participación ciudadana. Si pincha, esta estrategia preventiva deja de tener sentido. El de mama, por ejemplo, logra una participación de cerca del 80%, pero el de colon, apenas llega al 50%. Los expertos lo achacan a que los hombres tienden a participar menos, también hay rechazo al test de sangre oculta en heces “porque lo ven escatológico” y persiste la idea de que la colonoscopia —es una prueba complementaria si el test da positivo— es incómoda y dolorosa. “También hay gente que no participa en los cribados por miedo a que le encuentren algo”, agrega Castells.
Los expertos dudan sobre cómo repercutirá el escándalo de Andalucía en la participación de los cribados. Castells y Binefa están convencidos de que todo esto ha sensibilizado sobre la importancia de los cribados y aumentará la participación. Pero Ernest Nadal, director de Investigación del ICO, expone su preocupación: “La sociedad está madura para entender los cribados, pero me preocupa que con el auge de la ultraderecha, tan anticiencia, haya un riesgo de confusión”.
Bruni pide a la ciudadanía que no deje de confiar en estos programas: “Y si esto que ha ocurrido sirve para que se pongan más mecanismos de control, bienvenidos sean”.
César A. Rodríguez, expresidente de la Sociedad Española de Oncología Médica recuerda que “el principal objetivo del cribado es disminuir la mortalidad por una causa específica en la población”. “Es relevante tener en cuenta que el diagnóstico de un tumor en etapas muy precoces de su desarrollo permite, en la mayoría de los casos, realizar tratamientos menos agresivos, con menor toxicidad y, por tanto, con menor impacto en la calidad de vida de los pacientes”.
Ahora bien, para que sea realmente beneficioso, el cribado poblacional tiene que cumplir tres requisitos, cuenta Asensio López, coordinador del programa de actividades preventivas y promoción de la salud de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria: “Que sea universal, que diagnostique enfermedades para las que tengamos un tratamiento y que disminuya la mortalidad o, al menos, que mejore notablemente la calidad de vida de los pacientes incluidos en el programa”.
Cuando estas tres condiciones se cumplen, coinciden los expertos, las mejoras logradas son notables. Primero, en términos de salud. “Desde la implantación del cribado de cáncer de mama, la mortalidad ha disminuido entre un 20% y un 40%, según distintos estudios, aunque en este porcentaje también contribuyen las mejoras diagnósticas y terapéuticas desarrolladas”, afirma María Ederra, coordinadora del grupo de cribados de la Sociedad Española de Epidemiología. Y segundo, en equidad, porque “al ser universales, los cribados llegan a personas que suelen ir menos al médico, habitualmente las más desfavorecidas social y económicamente”, añade Adrián Aginagalde.
Los cribados, sin embargo, han sido y siguen siendo objeto de intensos debates entre la comunidad científica. La razón es que requieren de complejas evaluaciones para asegurarse de que realmente acaban teniendo un beneficio real. Un cribado mal planteado, alertan los expertos, puede incluso acabar teniendo resultados negativos en términos de salud para la población general: porque son caros y consumen muchos recursos y, en un escenario de presupuestos limitados, puede reducir la inversión en otros planes que tendrían más beneficios para los ciudadanos; pero también porque se hacen en personas en su mayoría sanas y las pruebas también tienen riesgos, por muy reducidos que sean.
“Tenemos que afinar muy bien los medios destinados y el resultado que pretendemos conseguir, porque si no estamos metiendo a una parte importante de la población una búsqueda permanente de diagnósticos. Y esto no solo no nos van a aportar más esperanza o calidad de vida, sino que se corre el riesgo de sobrecargar al sistema y provocar resultados negativos indeseados en los pacientes”, concluye Asensio López.
Controversia con el cribado en pulmón
Hay mucho debate, por ejemplo, con el cribado de cáncer de pulmón, que consiste en hacer un TAC de baja dosis de radiación a población de alto riesgo (fumadores activos de entre 50 y 75 años). Juan Carlos Trujillo, coordinador de Cassandra, uno de los programas piloto en marcha para validarlo, defiende esta estrategia: “En el Reino Unido, un cribado a 500.000 individuos detectó 7.000 tumores y el 75% en estadio inicial. Y el cribado va de la mano de la prevención primaria porque el 97% de los fumadores activos en Cassandra están incorporados a un programa de deshabituación tabáquica”.
La estrategia europea del cáncer avala esa medida (y también cribados para cáncer de estómago y próstata), pero, por ahora, el Ministerio de Sanidad no lo apoya por “falta de evidencia suficiente”. Los detractores del plan de pulmón enfatizan el riesgo de falsos positivos —Trujillo lo sitúa en el 2% y asegura que hay técnicas de lectura de imagen cada vez más precisas— y de sobrediagnósticos y sobretratamiento en lesiones de lento crecimiento, que por sus características no habrían causado síntomas o quizás no requerirían intervenciones tan agresivas. Ernest Nadal, director de Investigación del ICO, sopesa pros y contras: “Se ha demostrado una reducción de la mortalidad de entre el 20% y el 25%, según los estudios. Pero el hándicap más importante es que el sistema público ya está bajo mucha presión, y si el cribado no va acompañado de recursos, corremos el riesgo de saturar todavía más el sistema”.
Trujillo es optimista, pero teme que la crisis de Andalucía pueda “enlentecer” la puesta en marcha de nuevos cribados. “Quizás pueda dificultar la implementación o el arranque de otros programas. Puede ser que tengamos que solucionar detalles con cribados ya consolidados, pero mejorar esos no debería frenar el arranque de otros”, reivindica.